药品不良反应/事件报告表
  玉药生物制药有限公司不良反应反馈系统。如果您在服用本公司生产药品后出现不良反应,请及时报告,您的信息反馈将对我公司药品不良反应相关分析评价提供重要的依据!
1、上报人信息:
(初始报告人填写)姓名:
联系电话:
职业:
2、患者基本信息:
姓名:
性别:
年龄:
  联系电话:
既往不良反应(有则详细描述,没有则填“无”)
3、相关重要信息:
吸烟:
饮酒:
过敏史:
其他:(肝病史、肾病史、家族史)
4、怀疑用药情况:
批准文号:
(如:国药准字xxxxxxxx)
药品名称:
批 号:
(年份+月份+批次,如:20180101)
用法用量(单次用量、用药频次):
(根据个人用量如实填写)
用药起止时间:
 - 
治疗疾病名称:
5、不良反应信息:
不良反应过程描述及处理情况:
(患者因何病用药,用药情况,用药时间,何时出现不良反应,采取何措施,不良反应事件结果等。尽量详细描述)
停药/减量后不良反应是否减轻或消失
不良反应与用药关联性
6、其它信息:
相关附件上传(病历书、药品说明书、药品外包装):
7、备注:其他需要说明的情况:
验证码:
验证码
 

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